집에서 하는 ABA치료 프로그램 -2편 - 자폐치료 최적기는 ?

(이노우에 마사히코의 '집에서 하는 ABA치료 프로그램'  일부 인용)
2.효과적인 지도를 하려면 ...
-풀리지 않는 문제가 무엇인지 알기 위한 '과제분석' (복잡한 행동을 보다 세세하게 구체적인 행동으로 나누는 것을 과제분석이라고 합니다. 일련의 행동을 세세하게 나누면 잘 보이지 않던 문제점들이 명확해지고, 해결하는 방법을 좁힐 수 있습니다. 예를 들면 <양말신기> 을 과제분석시 아이에게 "자 양말 입구를 양손으로 잡아" 다음에 "양말 입구를 벌려" 다음에 "양말에 발을 넣고 발뒤꿈치까지 넣어" 다음에 "발뒤꿈치부터 발목까지 양말을 끌어올려" 다음에 "양말을 끝까지 올려" 와 같이 아이에게 차례대로 지시를 합니다. 저는 저희 아이가 어떠한 과제분석행동을 함에 있어 시간이 걸리더라도 본인이 계속해서 하고자 하면 끝까지 기다려줍니다. 이때 얼굴에서 찡그린 표정이나 불편한 행동을 취하지 않고 그윽한 눈빛으로 가만히 지켜봅니다. 이런상황에서 아이가 마침내 해내면 안아주고 간지럼을 태워준다거나 하는 스킨십과 칭찬을 동시에 해주고 못하더라도 머리를 쓰다듬으면서 "다음에는 꼭 잘하게 될거야" 라고 얘기해줍니다 .누구나 실패와 성공의 경험이 있습니다 .아무리 사소한 거라도 누구에게는 어려운 과제일수 있으므로 충분한 이해와 칭찬이 필요합니다. 절대 힘겨워하는 아이에게 부정적인 표정이나 언행은 삼가해야 합니다. 
-행동을 촉진시키기 위한 힌트 '촉구' (촉구에는 자극 촉구와 반응 촉구가 있습니다. 자극 촉구는 이제부터 할 활동을 그림이나 글로 보여주거나, 장난감을 정리하는 곳을 스티커로 알기 쉽게 붙이거나, 문장이 긴 문제를 풀때  문제의 핵심 부분에 밑줄을 쳐주는 등의 환경적인 면의 도움입니다. 반응 촉구는 목소리나 몸짓,시범 보여주기나 손을 잡고 가르쳐주는 것 등을 말합니다.
-집중적으로 학습시키는 방법, DTT (먼저 아이를 자리에 앉게 한 뒤 지도자에게 집중할수 있도록 촉진합니다. 그 다음에 교재나 카드를 제시하여 알기 쉽게 지시합니다. 예를 들어 언어를 통한 색의 변별과제에서는 빨간색과 노란색의 카드를 사용하여 두가지 색의 카드를 제시하고 '빨간색'이라고 말합니다. "빨간색 카드를 한 장 줘" 같은 문장형 지시는 언어를 이해하기 힘든 아이에게는 난이도가 높습니다. 문장으로 지시할 경우 어떤 단어를 단서로 들어야 할지 어려워할 가능성이 있으니 간단히 말하도록 합니다. 지시가 끝나면 일정시간 기다립니다. 어느 정도 기다릴지는 과제에 따라 다르게 정합니다. '적절한 응답'을 한 경우 응답에 피드백해주면 칭찬합니다. '틀린 응답'을 하면 오답이라는 것을 피드백한 뒤 적절한 응답을 할수 있도록 촉구를 주거나, 정답을 가르쳐주고 재질문하여 적절하게 응답하면 칭찬해줍니다.
-일반화를 촉진시키기 위해서는 (많은 자폐아이들이 고집이 세거나 변화에 강하게 저항 또는 응용력에 어려움이 있습니다. 일정 음식만 일정 장소에서 섭취하거나 , 어떤 행동은 엄마와 하고 어떤 행동은 아빠하고만 한다 등과 특정 장소는 가지않으려고 하고 특정장소는 꼭 하루에 한번 무조건 가야하는 경우가 많습니다. 어떤 아이는 하루에 몇시간씩 엘리베이터 또는 자동문만 찾아다니는 아이도 있습니다.  일반화를 촉진시키기 위해서는 다양한 장소나 사람과 연습하기, 여러가지 물건으로 연습하기,다양한 예를 가르치기,효과적인 시뮬레이션 훈련을 도입하기,필요하다고 생각되는 장소에서 지도하기,주위의 이해와 지원 얻기, 환경바꾸기가 필요합니다. 
-약속과 자기통제 (아이에게 계속된 억제로 예를 들어 "엘리베이터를 계속 타고 있으면 안돼. 엄마랑 약속이야!" 라고 한다면 아이는 지키고 싶지 않을겁니다. 자주 억제하는 것을 약속으로 정하면 아이는 '약속'이라는 단어만 들어도 도망가버릴지도 모릅니다. 약속은 시각적으로 명시하는 것이 좋으며, 약속을 할 때 금지만이 아닌 다른 적절한 행동을 알려주어야 바람직한 방향으로 행동을 유도할수 있습니다. "엘리베이터에서는 놀지 않습니다. 놀이터에서 놉니다. " 같은 식입니다.)

 

자폐 치료, 세계적 권위자에게 묻다

(여성중앙 2016. 4월호 인용)

우리나라의 자폐 발생률은 2.67%, 100명 중 3명으로 다른 나라에 비해 높은 수치다. 미국, 캐나다, 유럽에서 일반적으로 쓰이는 자폐 치료법인 응용 행동 분석(ABA) 치료는 1987년 19명의 아이 중 9명, 최근 연구에서는 60명 중 40명을 회복(recovery) 단계에 이르게 한 효과적인 치료법이다. 회복이란 일반 아이들과 같이 생활할 때 구분이 가지 않을 정도의 상태로 지능 지수가 정상 범주에 들고 같은 행동을 반복하는 상동 행동이 없어진 상태를 말한다.

자폐 스펙트럼 장애(autism spectrum disorder)라는 용어가 생소하다. 자폐증과 다른것인가
자폐증과 같은 개념이다. 자폐의 범위는 굉장히 넓다. 아스퍼거 증후군도 2015년에 자폐 스펙트럼 장애로 분류되었다. 일반인과 차이가 없어 보이는 고기능 자폐부터 심각한 자폐, 또 서로 비슷해 보이지만 아이들마다 눈송이처럼 다양한 행동 양상을 가지고 있다. 자폐 스펙트럼 장애라는 용어는 자폐 성향의 모든 것을 포함한다는 의미다.

유사 자폐와 같은 말인가. 유사 자폐는 주 양육자, 특히 엄마와의 애착 관계 형성에 문제가 생기는 자폐라고 들었다
우리는 유사 자폐라는 명칭은 쓰지 않는다. 한때 임상심리학자들이 자폐가 정서 장애의 일종이라고 잘못 생각하기도 했다. 애착 관계 형성의 문제, 어머니의 역할 때문이라는 것은 구시대적 이야기다. 과거 유력했던 예방 접종 때문이라는 설도 잘못된 것으로 밝혀졌다. 현재 가장 신빙성 있는 가설은 유전자에 의한 발병이지만 어떤 유전자에 의한 것인지는 여전히 연구 중이다. 자폐에 관한 헤아릴 수 없는 많은 치료법, 정보가 있고 심지어는 아이가 커가면서 자연스럽게 정상이 된다는 이야기까지 있다. 인터넷에 떠도는 자폐에 관한 잘못된 정보들을 경계해야 한다.

자폐 진단의 두 가지 조건을 사회적 커뮤니케이션의 문제와 같은 행동을 반복하는 상동 행동이라고 설명했는데, 장난감을 일렬로 세우거나 다리를 떠는 등의 행동은 보통의 아동들에게도 흔히 관찰되지 않나
사회성과 상동 행동 문제를 모두 가지고 있어야 자폐 스펙트럼 장애에 해당한다. 둘 중 하나만 있으면 다른 질병으로 분류된다. 또 상동 행동은 대부분의 아이들이 보일 수 있는데 그 행동에 얼마나 집착하는지, 하루 중 얼마나 많은 시간 동안 해당 행동을 하는지가 중요하다. 저지했을 때 아이가 굉장한 스트레스에 빠지거나 공격 행동을 보인다든지 하는 반응을 살펴야 한다. 또한 자폐증이라고 하면 폭력적이고 반복적인 행동을 하는 경우만 떠올리는데 언어 기능, 의사소통에 전혀 문제가 없으면서 사회성에 도움이 필요한 아이들도 있다.

자폐 치료의 최적기는 언제인가
빠르면 빠를수록 좋다. ABA 치료법은 아동뿐 아니라 청소년, 성인에게도 적용할 수 있으나 어릴수록 효과가 크다. 효과적인 시기를 놓치면 시간이 오래 걸리고, 그만큼 많은 비용이 든다. 생후 18개월을 판별 적정 나이로 보며, 3~6개월의 어린 월령에서도 징후를 알아챌 수 있다. 까꿍 놀이를 즐기지 않는다든지 모방 행동을 보이지 않는 등 부모와의 상호 작용에서 이상 징후를 알아채는 것이 중요하다.

응용 행동 분석(ABA) 치료법에 대해 설명해달라. 워크숍에서 자료로 제시한 치료 영상에서 아이가 활동, 사회적 상호 작용에 흥미를 가지게 하고 스스로 의지를 갖게 하고 강화물에 의존하지 않게 하는 방법이 인상적이었다. 그런데 규칙을 정하고, 반복적으로 말해주며, 칭찬으로 강화를 하는 것, 스트레스를 받았을 때 심호흡을 하라고 가르쳐주는 등의 방법은 비자폐아 훈육법과 크게 다르지 않아 보였다
응용 행동 분석은 학습과 동기 부여에 관한 연구 결과를 바탕으로 긍정적 강화 훈련을 통해 바람직한 행동을 증가시키는 방법이다. ABA(Applied Behavior Analysis)는 풀어 말하면 응용 행동 분석이라는 뜻이다. ‘행동 분석’은 행동심리학에 뿌리를 두고 있는 학문이며, 이 학설을 실제 상황에 적용하는 분야가 응용 행동 분석에 해당한다. 본래 자폐를 위한 교육법은 아니었고, 현재도 일반 학교, 기업, 동물 훈련 등에 쓰인다. 1946년 자폐라는 말이 생겼는데 1960년대까지 이렇다 할 치료법이 없었다. 60년 전 ABA 전공자였던 이바 로바스(Ivar Lovaas) 박사가 처음으로 ABA를 자폐 아동에게 적용하였고, 현재 자폐 치료에 가장 널리 쓰이고 가장 효과적인 방법으로 인정받았다.

왜 응용 행동 분석 치료가 자폐아에게 효과적인가
아이들이 배울 수 있는 방법으로 가르치기 때문이다. 자폐 아동은 한 명도 같은 아이가 없다. 사회성, 놀이, 언어, 행동 등 ABA 안에서도 다양한 커리큘럼이 있는데 이를 개인 맞춤형 프로그램으로 짜서 적용한다. 아이의 나이, 개인의 특성에 맞춰 한다. 예를 들어 만 2~3세의 아동은 그 나이대에 맞는 장난감을 개발하고, 책상이 아니라 매트 위, 거실, 주방에서 놀이를 통해 교육함으로써 아이들이 하루 5시간 수업을 받아도 흥미를 느낄 수 있도록 한다. 또 자폐 아동이 지닌 수면, 섭식 문제까지 종합적으로 케어한다. 행동 분석 치료도 시행하는 기관과 교육 모델에 따라 차이가 있다. 고전적인 모델에서는 인위적인 환경에서 방해 요소를 배제하고 진행하며 아이 개개인의 특성을 고려하지 않는 경우도 많다. 응용 행동 분석 치료는 장기간에 걸친 치료법이다. 주당 30시간 3~5년에 걸쳐 진행했을 때 효과를 볼 수 있다.

미국의 경우 자폐 치료 비용을 국가에서 부담하기 때문에 많은 자폐아 부모들이 효과가 좋다고 알려진 응용 행동 분석 치료를 받고 있다고 한다. 이 프로그램은 시간당 5만~5만5000원의 비용이 든다. 주당 30시간을 기준으로 하면 꽤 부담스러운 비용이나 자폐 아동의 부모들이 다양한 치료에 들이는 시간과 비용을 합쳐 합리적으로 따져볼 필요가 있다.

로널드 리프 박사는 자폐 전문 치료 기관인 AP(Autism Partnership)의 공동 설립자. UCLA에서 임상심리학을 전공하고 스승인 이바 로바스 박사와 함께 40년간 자폐 아동에 관한 임상, 연구를 해왔다. 자폐 아동 교육 지침 비디오시리즈 ‘The Me Book’과, 『A Work in Progress』 『Time for School』 등의 저서가 있다.